ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ Προς το Συνήγορο του Πολίτη
(ΥΠΟΒΑΛΛΕΤΑΙ ΑΤΕΛΩΣ)
1. ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ (Παρακαλούμε συμπληρώστε με ΚΕΦΑΛΑΙΑ γράμματα)
ΟΝΟΜΑ:……………………………………………………………………………………………………………………
ΕΠΩΝΥΜΟ:……………………………………………………………………………………………….……………….
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:……………………………………………………………………………………………………….
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ/ΑΡΙΘΜΟΣ………………………………………………………………………………………
ΠΟΛΗ……………………………………………………ΤΑΧ. ΚΩΔ………………………………….
ΑΡΙΘΜ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΑΣΤΥΝ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ /ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:………………………………………………….
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:………………………………………………………………FAX:………………………………………..
2. ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΣΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΑΝΑΦΕΡΕΤΑΙ Η ΚΑΤΑΓΓΕΛΙΑ …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ΠΕΡΙΓΡΑΨΤΕ ΜΕ ΣΥΝΤΟΜΙΑ ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΣΑΣ (Παρακαλούμε συμπληρώστε με καθαρά και ευανάγνωστα γράμματα, με μπλε ή μαύρο στυλό, και εξηγείστε σύντομα και με τρόπο σαφή και κατανοητό, το πρόβλημά σας. Είναι απαραίτητο να αναφέρετε στοιχεία, όπως για παράδειγμα: την ακριβή ημερομηνία και τις περιστάσεις κάτω από τις οποίες ανέκυψε το πρόβλημά σας καθώς και τον τρόπο με τον οποίο ζητάτε να επιλυθεί, αν έχετε ήδη απευθυνθεί στην αναφερόμενη υπηρεσία, αν λάβατε απάντηση, αν έχετε ασκήσει ενδικοφανή προσφυγή ή αν η υπόθεσή σας εκκρεμεί ενώπιον δικαστικής αρχής)………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ:
1. ……………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………….
6. ……………………………………………………………….
7. ……………………………………………………………….
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:
ΥΠΟΓΡΑΦΗ
Έντυπο Αναφοράς: Αρχείο σε μορφή word :
http://www.synigoros.gr/docs/forma.doc